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Cirugía refractiva
La gran mayoría de las consultas oftalmológicas están relacionadas con la necesidad de gafas. Todos los pacientes, a lo largo de la vida, necesitarán gafas. Sean de cerca, de lejos o progresivas, el mismo envejecimiento ocular crea esta necesidad. Después de los 50 años, el que no lleva gafas es porque no se las pone, no porque no las necesita.
Antes de hablar de cirugía, vamos a clasificar los defectos refractivos y de los factores que los determinan.
Córnea
Es un tejido ocular transparente que se sitúa en la parte anterior del ojo. Junto a la película lagrimal constituye nuestra primera lente natural. A través de esta primera lente pasa la imagen que finalmente llegará al cerebro como estímulo nervioso.
Cuando el radio de su curvatura es aumentado por encima de la media, podemos relacionarlo con la miopía. Cuando el radio de curvatura de un eje no corresponde con el radio del eje opuesto, hablamos de astigmatismo. El grosor central es variable, generalmente poco más de las 500 micras.
Cristalino
Es nuestra segunda lente natural. Hay que imaginárselo como una lenteja transparente, curva por los dos lados y con la capacidad de cambiar su curva y tamaño cuando es necesario enfocar. Esta capacidad se pierde de forma progresiva a partir de los 40 años cuando empieza la presbicia. Con los años o debido a otros factores, puede perder su transparencia pasando a ser catarata.
Longitud axial del globo ocular
Cuando las imágenes pasan por estas dos lentes naturales, los rayos de luz se enfocan a una cierta distancia y lo ideal es que corresponda con la superficie del fondo de ojo donde se sitúa la retina.
El globo ocular de un adulto suele medir algo más de 2 centímetros. Un globo ocular más corto indicaría defectos hipermetrópicos y uno más largo de la media, defectos miópicos. En los últimos años se está trabajando mucho sobre cómo controlar la longitud axial para evitar miopías muy altas.
Por esta razón hablaremos de cirugía refractiva corneal y de cirugía refractiva sobre cristalino.
Miopía
Es el defecto refractivo más frecuente y está en aumento debido a nuestro estilo de vida. Comúnmente se ha clasificado como un defecto visual de lejos y no de cerca. Esto se debe principalmente a que, para enfocar de cerca, el ojo se miopiza fisiológicamente hasta 6-7 dioptrías. Por esta razón se dice que los miopes hasta 6 dioptrías pueden ver mejor de cerca.
Sin embargo, a más dioptrías, más dificultades para el cerca y cuando empieza la presbicia deben subirse las gafas para enfocar a distancias inferiores a 60 cm.
Además, la miopía se asocia a mayor riesgo de glaucoma y desprendimientos de retina.
Hipermetropía
Podríamos asociar este defecto refractivo con la idea de un ojo más corto y una córnea más plana. Muchos pacientes con poca hipermetropía, gracias a la capacidad de compensación en ojos jóvenes, pueden estar sin gafas y no necesitarlas hasta los 40 años.
Astigmatismo
Puede ser positivo o negativo, a favor de la regla o en contra. Generalmente se asocia a alteraciones de la curvatura corneal pero puede ser secundario a catarata o a alteraciones del polo posterior. A veces, cuando es muy alto o asociado a queratometrías altas, puede indicar queratocono.
Cirugía refractiva corneal
La cirugía refractiva corneal tiene como objetivo cambiar la curvatura de la córnea y compensar el defecto refractivo del paciente. Hace muchos años se operaba con incisiones pero los resultados no eran previsibles y las complicaciones muchas.
A día de hoy disponemos de muchos tipos de láser y se consigue una precisión espectacular. Generalmente se trabaja en el orden de micras, es decir mil veces más fino que un milímetro.
En líneas generales las cirugías refractivas corneales podemos clasificarlas en cirugías de superficie y cirugía de profundidad.
En el primer caso, el paciente sólo pasa por un láser de tipo excimer.
En el segundo caso tendrá que pasar por uno de femtosegundos y depués por un excimer.
Hay muchos factores que se tienen en cuenta a la hora de indicar uno y u otro. Generalmente dependen de la vida del paciente, si necesita una recuperación rápida y sobre todo del estado de su ojo y su graduación.
Cirugía refractiva sobre cristalino
Principalmente se trata de la cirugía de catarata y de la faco-refractiva. En ambos casos se aspira la catarata o el cristalino transparente y se coloca una lente intraocular personalizada que le valdrá para toda la vida. Dependiendo de la graduación y de las expectativas, se puede elegir un tipo de lente u otra.
Cirugía con lente fáquica ICL
Existe una cirugía que usa lente intraoculares para defectos refractivos que no pueden operarse con láser. Se trata de la cirugía con lentes fáquicas ICL. Sin aspirar el cristalino, se coloca una lente muy fina delante de este último. La lente se personaliza dependiendo de la anatomía de cada uno.
Estudio Preoperatorio
El momento más importante de una cirugía refractiva es la consulta. Hablar con el paciente, escuchar sus expectativas, graduar correctamente y analizar la superficie ocular son los pasos claves para decidir si operar y qué técnica usar. Es fundamental contar con la mejor tecnología en cuanto a diagnóstico y estudio topográfico de la córnea para evitar sorpresas y complicaciones postoperatorias. Importantísimo, también, es el estudio de la película lagrimal y del riesgo de sufrir ojo seco grave postquirúrgico. En Oftalmología Dr. Francesco Moroli disponemos del mejor topográfo corneal y del mejor analizador de película lagrimal. Además, en muchos pacientes, se está haciendo un tratamiento preventivo del ojo seco empezando un mes antes de la cirugía.
Día de la cirugía
Los pacientes deberán ser acompañados por sus familiares y no podrán conducir los primeros días después de la cirugía. Dependiendo de si es corneal o sobre cristalino, deberán dilatar la pupila una hora antes de la cirugía. El protocolo preoperatorio y postoperatorio se entrega al paciente el día de la consulta y del estudio previo.
Generalmente se hace una revisión al día siguiente, a la semana y al mes.
Cirugía de la Presbicia
Capítulo aparte es la cirugía de la presbicia. Todos, pasados los 40 años, empezamos a tener dificultad de cerca. Esto era la razón de contraindicar ciertas cirugías en edades cercanas a los 40. Pero desde hace unos años la tecnología nos permite operar tanto sobre la córnea como sobre el cristalino y así quitar también las gafas de cerca. Es fundamental el estudio preoperatorio al igual que en las otras cirugías. En Oftalmología Dr. Francesco Moroli usamos un protocolo estricto para limitar los efectos secundarios y las complicaciones postoperatorias.
Complicaciones de la cirugía refractiva
Principalmente hablaremos del ojo seco postquirúrgico. Es muy frecuente que los pacientes operados se quejen de sequedad ocular, arenilla y sensación de cuerpo extraño. Generalmente dura pocos meses y se controla muy bien con sustitutos lagrimales.
Cuando los síntomas son intensos y duran más de 3 meses, con mucha probabilidad son pacientes que tenían ya un ojo seco antes de la cirugía y que ha empeorado con la misma. Por esta razón es fundamental un estudio previo de la película lagrimal.
Muy raras son las sorpresas refractivas. Muy pocas veces, después de la cirugía, nos encontramos con una graduación residual alta que necesite retoque quirúrgico.
Sin rarísimas las ectasias corneales que se deben principalmente a un estudio preoperatorio insuficiente o con medios más antiguos.
También son poco frecuentes las infecciones. Antes y después de la cirugía, el paciente deberá usar antibióticos según la pauta indicada. Con las medidas de desinfección empleadas en quirófano, las endoftalmitis tienen una incidencia de un ojo cada 1500 operados.
